Doenças do Ombro e Cotovelo

Especialidade em cirurgia do ombro e cotovelo:

É a especialidade da ortopedia que trata todas as afecções do ombro e cotovelo, desde as fraturas até as patologias não traumáticas agudas e crônicas.

A articulação do ombro é formada por 3 ossos (escápula, clavícula e úmero) e 4 articulações, sendo duas verdadeiras (escapulo-umeral e acrômio-clavicular) e duas virtuais (escapulo-torácica e subacromial).

Imagem Medicina Esportiva

A articulação do cotovelo é formada por 3 ossos (úmero, rádio e ulna) e três articulações (úmero-ulnar, rádio-umeral e rádio-ulna proximal).

As doenças mais comuns que acometem o ombro e cotovelo são: luxação de ombro, lesão do manguito rotador, bursites, lesões do bíceps, epicondilite lateral e medial, tendinites, síndrome do impacto no ombro, tendinite calcária e capsulite adesiva.

O médico ortopedista especialista em ombro e cotovelo também está apto ao tratamento das fraturas destes segmentos.

Principais patologias do ombro

Síndrome do impacto do ombro

O ombro é uma articulação extremamente complexa e também a mais móvel do corpo humano. Justamente por isso é uma das que se lesiona com mais frequência! Em adultos, a Síndrome do Impacto (SI) é umas das lesões mais comuns.

A Síndrome do Impacto do Ombro acontece quando o espaço que existe entre o acrômio e o úmero, espaço por onde passa o manguito rotador (conjunto de 4 tendões) com a bursa (membrana que funciona como amortecedor e lubrificante para diminuir o atrito entre o tendão e o osso) fica mais estreito, causando irritação e inflamação nessas estruturas.

SINTOMAS:

Os principais sintomas da Síndrome do Impacto do Ombro são:/

  • Dor nos ombros ao movimentar os braços esticados para cima da cabeça (movimento de abdução e elevação);
  • Limitação de movimentos;
  • Inchaço (Edema);
  • Perda de força;
  • Mudanças no contorno dos ossos

DIAGNÓSTICO

Para realizar o diagnóstico da Síndrome do Impacto do Ombro, o primeiro passo é procurar um Ortopedista especialista em lesões de Ombro. Após a avaliação clínica, o médico solicita alguns exames de imagem para confirmar ou descartar a presença da doença, tais como:

  • Ressonância Magnética: Avalia tanto os ossos quanto os tendões e inflamações.
  • Raio-X: Ajuda a descartar outras causas de dor nos ombros, como artroses e tendinites simples. Também facilita para identificar mudanças no contorno dos ossos.
  • Ultrassonografia: Avalia o grau de inflamação e se há alguma lesão do tendão do manguito rotador;

TRATAMENTO

O tratamento para a Síndrome do Impacto do Ombro varia de acordo com cada paciente e o estágio da doença. Em alguns casos, basta realizar uma reabilitação física aliada à medicação adequada para diminuir a inflamação. Além disso, diminuir o esforço físico e fazer fisioterapia também pode ajudar a tratar e a prevenir o problema.

Em quadros graves, como os crônicos (com duração entre 3 a 6 meses) e em que o paciente não responde bem à medicação ou aos tratamentos, a cirurgia pode ser necessária.

O procedimento é realizado com o auxílio de uma câmera (artroscopia) e tem como objetivo aumentar o espaço por onde passa o tendão, afinando o osso acrômio (acromioplastia).

Além disso, também é removida parte da bursa inflamada. Procedimentos complementares podem ser realizados no tendão do bíceps ou em algum tendão do Manguito Rotador.

RECUPERAÇÃO

Depois da cirurgia, o paciente deve utilizar uma tipoia por 1 a 2 semanas e, logo em seguida, iniciar a reabilitação. Geralmente, leva de 2 a 4 meses até que se obtenha alívio completo da dor, mas em alguns casos, a sensação dolorosa pode passar dos 6 meses.

A Primazie conta com um Ortopedista especialista no diagnóstico e no tratamento clínico/cirúrgico da Síndrome do Impacto do Ombro! Entre em contato conosco e agende uma avaliação.

Tendinite do manguito rotador

Umas das principais causas de dor no ombro é a tendinite ou tendinopatia do manguito rotador. Tendinopatia é o termo usado para fazer referência às lesões em tendões, também chamada de tendinite, está relacionada à inflamação no tendão atingido, o que causa dor e até rompimento do mesmo.

Os tendões são estruturas elásticas em formato de cordão e aspecto esbranquiçado, cuja composição é de tecido conjuntivo fibroso e são ligados aos músculos e aos ossos.

O manguito rotador é o conjunto de tendões que fazem parte da articulação do ombro e tem a função de movimentar e estabilizar o ombro.

É composto por 4 tendões (supra espinhal, infra espinhal, redondo menor e subescapular), sendo o tendão supraespinhoso o mais comumente acometido.

Causas:

  • Síndrome do impacto do ombro
  • Lesões traumáticas
  • Esforços repetitivos
  • Lesão no esporte
  • Degeneração pelo processo de envelhecimento do tendão (causa mais comum)

Sinais e sintomas:

A dor no ombro é o principal sintoma da tendinopatia do manguito rotador, sendo bastante específica. É caracterizada pela sensação de “repuxamento”.

A dor pode apresentar um piora gradual conforme o paciente desenvolva tarefas e movimentos com o ombro, pode-se irradiar para o meio do braço e intensificar a noite.

Dependendo do grau da lesão o paciente pode apresentar perda de força de elevação do braço e limitação funcional importante.

Diagnóstico:

O diagnóstico de tendinite do ombro é feito pela clínica e pode ser complementado com exames de imagem como, ultrassonografia do ombro, raio-x (para afastar tendinopatias calcificadas, fraturas) e ressonância magnética do ombro afetado (exame de escolha).

Na avaliação inicial deve-se determinar a história clínica do paciente, fatores de melhora ou piora da dor e testes clínicos.

Tratamento:

O tratamento inicial da tendinite do manguito rotador consiste em medicações analgésicas e anti-inflamatórias, repouso e/ou mudança de hábitos que estejam piorando a dor e fisioterapia. Na ausência de melhora após o tratamento clínico deve-se investigar se a tendinopatia não evoluiu para uma ruptura do manguito rotador o que pode mudar o tratamento dessa patologia.

Ruptura do manguito rotador

A ruptura do manguito rotador é uma das lesões mais comuns do ombro. As lesões completas do manguito, no geral, acontecem em uma faixa etária mais elevada, sendo raro em pacientes mais jovens.

Por ser altamente incapacitante, a ruptura completa do manguito rotador requer diagnóstico e tratamento precisos, sendo estes a única tentativa válida no intuito de restabelecer a função prévia e permitir a continuidade das atividades nos níveis pré-lesionais.

Existem dois tipos de ruptura do manguito rotador, a lesão traumática (decorrente de uma queda por exemplo) e a lesão degenerativa (envelhecimento biológico) que é a mais comum, essa é geralmente precedida de um quadro de tendinite ou tendinopatia prévia.

O tratamento conservador nas lesões do manguito rotador está indicado nas lesões parciais, como forma de abordagem inicial. Seu uso nas lesões completas é restrito aos idosos sem déficit funcional significativo ou naqueles pacientes que rejeitam o tratamento cirúrgico.

Na maioria dos casos, a ruptura do manguito rotador requer um tratamento cirúrgico, e quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento, maior a chance de sucesso na recuperação funcional do ombro. Portanto, o tratamento cirúrgico torna-se imperativo, sempre com o objetivo do retorno do paciente a realizar todas suas atividades no nível mais próximo possível daquele antes da lesão. Hoje em dia, o reparo artroscópico dessa ruptura (cirurgia por vídeo) tem sido a principal opção de tratamento pelos cirurgiões especialistas em cirurgia do ombro e cotovelo.

Luxação ou deslocamento do ombro

Luxação do ombro é um deslocamento permanente da articulação do ombro (articulação glenoumeral).

É uma das mais frequentes luxações de grandes articulações.

Ela pode ser causada através de um episódio de trauma (práticas de esportes, quedas ou acidentes) ou por frouxidão ligamentar predisponente (luxação habitual).

Essa lesão é considerada uma urgência ortopédica e o tratamento na urgência baseia-se em restaurar a posição normal da articulação do ombro através de manobras especificas, após a exclusão de fraturas ósseas através de um exame de radiografia (rx do ombro).

As luxações traumáticas são as mais comuns e requerem tratamento médico na urgência e seguimento no consultório ortopédico.

Os sinais e sintomas são:

  • Deformidade do ombro (sinal da dragona)
  • Inchaço
  • Dor importante
  • Incapacidade de mover a articulação (o membro fica geralmente colado ao corpo e em rotação interna)

Diagnóstico

Ocorre através da avaliação clínica e exames de imagens, como radiografias do ombro e ressonância magnética, para avaliar as lesões ligamentares associadas.

Tratamento

O tratamento dependerá do diagnóstico, da história do trauma e da idade do paciente, do grau da lesão, entre outros fatores. Além de colocar o ombro no lugar, o tratamento pode variar entre imobilização, fisioterapia e cirurgia. O uso de analgésicos e anti-inflamatórios também são comuns.

Essa é uma lesão muito comum no esporte e requer tratamento específico para esse grupo de pacientes, sendo sempre necessária a avaliação de um médico especialista em ombro e com experiência em lesões esportivas.

Luxação recidivante do ombro

Também conhecida como instabilidade glenoumeral, é definida como a incapacidade da articulação do ombro em manter-se no lugar quando submetida a um determinado estresse, levando a episódios repetidos de luxação.

Os pacientes mais jovens apresentam recorrência significativamente mais alta que os pacientes de maior idade. Média de 80-94% nos pacientes abaixo de 25 anos enquanto somente 10-16% em pacientes acima de 40 anos. Pode ser dividida em três tipos, de acordo com a direção da luxação ou subluxação: anterior, posterior e multidirecional.

Causas

Aproximadamente 90% de todas as luxações no ombro são resultado de traumatismo, com apenas 5% apresentando etiologia à traumática. Sendo a luxação anterior a mais prevalente com cerca de 85% dos casos.

Tratamento:

Primordialmente cirúrgico, após o segundo episódio de luxação. Porém, em pacientes jovens atletas, o tratamento cirúrgico pode ser indicado após a primeira luxação devido á alta taxa de fracasso da terapia não cirúrgica.

O tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro pode ser feito tanto pela cirurgia aberta (cirurgia convencional), quanto pela cirurgia artroscópico (cirurgia por vídeo).

Nossa equipe tem como preferência a cirurgia artroscópico, que nos dias de hoje, é o tratamento cirúrgico de escolha (ou seja, padrão-ouro)

Artrose do ombro

A Artrose do Ombro, ou Omartrose, é uma doença caracterizada pela degeneração da articulação do ombro, mais especificamente o desgaste da cartilagem que recobre os ossos da cabeça do úmero e da escápula, o que pode causar dores e dificuldades para realizar determinados movimentos com os braços.

A doença pode afetar apenas um (direito ou esquerdo) ou ambos os ombros (bilateral) ao mesmo tempo!

Cartilagem

Presente nas extremidades dos ossos, a cartilagem é o tecido responsável pela sustentação, proteção e deslizamento das superfícies articulares, sendo fundamental para os movimentos e para o amortecimento dos impactos e atritos entre os ossos.

Para ter uma movimentação adequada e sem dor, a articulação precisa ter suas superfícies recobertas de cartilagem saudáveis, lisas e bem lubrificadas. O desgaste da cartilagem pode causar dor e diminuição da movimentação.

Causas da artrose do ombro

Na maioria dos casos, a Artrose do Ombro não tem uma causa conhecida e é chamada de Artrose Primária. Este tipo da doença ocorre principalmente devido ao uso exagerado da articulação, mas também pelo envelhecimento natural. Possui um importante componente genético. O uso repetitivo das articulações ao longo do tempo e com excesso de cargas, também causa danos à cartilagem.

A Artrose do Ombro também pode ser provocada por um processo de “morte óssea”, chamado Osteonecrose. A Osteonecrose é causada por fraturas ou doenças que afetam os vasos sanguíneos, como o Lúpus, a Anemia Falciforme ou até mesmo a Artrite Reumatoide.

Também existe um tipo de Artrose do Ombro que surge devido a lesões crônicas não tratadas nos tendões do manguito rotador, chamada de Artropatia do Manguito Rotador. Porém, seu tratamento é diferente daquele realizado para a Artrose primária.

Sintomas

Os sintomas mais comuns da Artrose do Ombro são:

  • Dor e inchaço no ombro;
  • Dificuldade para realizar movimentos com o ombro;
  • Sensação de “areia” (atrito) na articulação do ombro;
  • Estalos no ombro durante os movimentos (crepitações).

Como é o diagnóstico da artrose do ombro?

O diagnóstico da doença é realizado através do exame clínico paciente e confirmado por meio de exames de imagem, como o Raio-X, a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética.

Como é o tratamento da artrose do ombro?

Embora não seja possível evitar completamente o avanço da Artrose do Ombro, a doença pode ser tratada através de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios para aliviar os sintomas.

Também é indicada a realização de sessões de Fisioterapia com o objetivo de manter a articulação ativa e promover o seu fortalecimento, para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia para a retirada de corpos livres e debridamento articular (Artroscopia). Se o caso for muito grave, a substituição da articulação danificada por uma prótese pode ser indicada pelo Ortopedista. Existem vários tipos de próteses de ombro que são indicadas para determinados tipos de artroses, para isso será sempre necessária uma avaliação por um ortopedista especialista em ombro.

Capsulite Adesiva

Popularmente conhecida como “Ombro congelado”, a Capsulite Adesiva é uma doença que provoca dor no ombro e rigidez progressiva articular, além de grande perda dos movimentos da articulação dos ombros. Geralmente, apresenta recuperação espontânea completa ou quase completa após algum tempo (doença autolimitada).

Conheça um pouco mais sobre essa doença:

Tipos de capsulite adesiva

A Capsulite Adesiva pode ser classificada como primária ou secundária. A primária é aquela que possui causa desconhecida. Já a secundária é quando o problema surge por uma causa conhecida, como trauma, lesão ou fratura na região, após uma cirurgia no ombro ou associada a alguma doença sistêmica como o diabetes.

Fases da capsulite adesiva

A doença é divindade em três fases: aguda ou inflamatória, fase de rigidez ou congelamento e fase de descongelamento. Saiba o que cada uma delas significa:

  • Aguda ou inflamatória: é caracterizada por uma dor difusa no ombro, seguida da limitação progressiva dos movimentos. Pode durar mais de 6 meses;
  • Rigidez ou congelamento: os movimentos já estão bem limitados, porém a dor é menor. Pode durar mais de 12 meses;
  • Descongelamento: possui duração variável e é quando os sintomas começam a aliviar, diminuindo a dor e melhorando a amplitude de movimento dos ombros.

Sinais e sintomas da capsulite adesiva

As principais queixas dos pacientes são:

  • Dor de intensidade progressiva (piora com a evolução da doença);
  • Perda de movimento também progressivo;

Diagnóstico da capsulite adesiva

A Capsulite Adesiva do ombro é diagnosticada através da anamnese (história clínica) do paciente, exame físico e exames de imagem como a Ressonância Magnética, que ajudam a excluir outras doenças e possibilidades.

Tratamento para capsulite adesiva

Existem várias abordagens para a Capsulite Adesiva do ombro, que variam de acordo com o paciente e a preferência do médico Ortopedista.

O tratamento pode ser realizado através do uso de medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios ou até antidepressivos para o alívio dos sintomas. Outra alternativa é a Fisioterapia, que além de diminuir a dor, também ajuda a recuperar os movimentos.

Quando a doença se mostra muito resistente e incapacitante, pode ser necessário o tratamento cirúrgico por meio da Artroscopia de Ombro para “liberar” a articulação e restabelecer os movimentos.

Fatores de risco para a capsulite adesiva

Embora nem sempre seja possível determinar a causa da Capsulite Adesiva, existem alguns fatores de risco que podem aumentar as chances de desenvolver a doença. Os principais são:

  • Sexo feminino;
  • Ter mais de 40 anos;
  • Ter sofrido algum trauma, lesão ou cirurgia no ombro;
  • Presença de doenças sistêmicas como diabetes e doenças da tireoide;
Tendinite Calcárea

A tendinite calcárea ou calcária é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão do manguito rotador. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade, sendo mais comum em mulheres. Não tem relação com acidentes ou trauma prévio e não tem relação com outras doenças. O tendão mais acometido é o tendão do supra-espinhal.

Por que isso acontece?

Não se conhece ao certo qual o mecanismo que gera o depósito de cálcio dentro do tendão. Sabe-se que pode ocorrer uma inflamação prévia do tendão (tendinite), associada a uma diminuição provisória da vascularização do tendão.

Sinais e sintomas da tendinite calcárea:

O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. Mas subitamente pode ocorrer uma dor muito intensa. Nessa fase há a chamada fase de reabsorção, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido, geralmente essa fase dura de 1 a 2 semanas. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão, causando sintomas semelhantes à síndrome do impacto.

Diagnóstico da tendinte calcárea:

O diagnóstico é clínico, podendo se confirmado através de exames como as radiografias com o ombro em diferentes posições (rotação neutra, interna e externa), mas apenas quando o depósito de cálcio já está formado. A ultrasonografia e a ressonância magnética podem ser necessárias para afastar outras doenças quando a radiografia não demonstra a calcificação.

Tratamento para tendinte calcárea:

O tratamento varia de acordo com os sintomas e com a fase da calcificação. Na fase de reabsorção, a mais dolorosa, existem diversas opções de tratamento. Analgésicos potentes e anti-inflamatórios são recomendados. Existem opções de infiltrações no ombro, ou seja, injeções com anestésicos locais e corticóide, permitindo alívio mais imediato da dor. Um procedimento de lavagem da região, também conhecido como barbotagem, pode ser indicado pelo médico, com bons resultados no alívio da dor. Nas outras fases o tratamento é semelhante ao da síndrome do impacto e das tendinites, com fisioterapia e medidas preventivas para a síndrome do impacto.

Em alguns casos crônicos em que não houve reabsorção e os sintomas são persistentes, o tratamento cirúrgico pode ser necessário para realizar a retirada da calcificação. Essa cirurgia pode ser realizada através da artroscopia. É importante ressaltar que a calcificação não é como uma litíase renal (pedra nos rins). No ombro, essa calcificação é dentro do tendão e friável, sendo difícil sua retirada. Para isso, é necessário realizar um corte no tendão, no sentido das suas fibras, realizando uma aspiração e drenagem dessa calcificação, sendo realizada a sutura do tendão em seguida, quando necessário. Nem sempre é possível realizar a retirada completa do depósito de cálcio, para evitar uma abertura muito grande do tendão. Realiza-se uma reabilitação pós operatória cuidadosa dependendo que foi necessário ser feito durante a cirurgia.

Fraturas do úmero proximal

São fraturas que acometem a região proximal do úmero a qual faz parte da articulação do ombro, consideradas na sua maioria como fraturas articulares e por isso merecem uma atenção a mais. Representam de 4-5% de todas as fraturas e é a mais comum do úmero, entorno de 45%.

Sua maior incidência na população idosa esta relacionada com osteoporose, porem também atingem paciente jovens vítimas de trauma de alta energia.

Quais os sintomas do paciente? Quais exames são necessários?

Após o trauma o paciente sentirá bastante dor no ombro, dificuldade de elevar o braço e algumas horas depois haverá formação de um grande hematoma pelo braço.

O diagnóstico inicial é realizado pelo exame físico do ortopedista, sendo complementado pelos exames de imagem, radiografia e tomografia computadorizada do ombro.

Qual o tratamento da fratura do úmero proximal?

Em 80% dos casos os pacientes têm a fratura do úmero proximal que não apresenta desvio entre os fragmentos significativos. Nesse caso quando é indicado o tratamento conservador ou não cirúrgico, devendo fazer uso da tipóia por 4 a 6 semanas, no entanto deve-se realizar os movimentos diários do cotovelo, punho e mão.

Nos outros 20% dos casos é necessário a cirurgia para melhor alinhamento dos fragmentos ósseos e reabilitação precoce do paciente. Dentre as opções de material cirúrgico para fratura do úmero proximal há o uso da placa e parafusos, somente parafusos, haste intramedular bloqueada, amarilha, fios de kischnner e até prótese nos casos mais graves.

Reabilitação

Independente do tratamento e do método cirúrgico utilizado, a fisioterapia para a reabilitação do ombro se faz extremamente necessário para evitar uma complicação muito frequente nessas fraturas, a rigidez do ombro (dificuldade de elevar o braço). Portanto, esse tipo de fratura deve ser sempre acompanhado por um ortopedista e de preferência com especialidade em ombro.

Fraturas da clavícula

São as fraturas que ocorrem na clavícula, na parte anterior do ombro. São fraturas simples na maioria das vezes, e umas das mais comuns dos membros superiores, podendo atingir pacientes de todas as faixas etárias, desde crianças até idosos. Na sua maioria das vezes não necessitam de tratamento cirúrgico. Nos atletas, as indicações de cirurgias são mais precisas, pois esses grupos de pacientes necessitam retornar o mais rápido possível as atividades esportivas.

Quadro clínico e exame ortopédico inicial:

Essas fraturas podem acontecer por dois mecanismos: o indireto e o direito. O indireto é o mais comum e ocorre quando o trauma na face lateral do ombro for mais forte do que a carga suportada pela clavícula. Agora, examine a sua clavícula! Verá como ela fica exposta, proeminente e com pouca proteção na parte anterior do ombro. É por esse motivo que ela está em risco de sofrer lesões também por trauma direto. Os sintomas são dor, dificuldade de movimentar o braço, o braço geralmente fica colado ao corpo para alívio da dor, deformidade ao nível da clavícula e estalidado na tentativa de movimentar o membro. Geralmente apenas o rx simples da clavícula e do tórax são suficientes para o diagnóstico. Apenas para fraturas mais complexas da clavícula faz-se necessário a utilização de tomografia computadorizada.

Tratamento:

A maioria das fraturas da clavícula podem ser tratadas sem cirurgia. Realizando apenas o uso de medicações analgésicas e imobilização com tipóia e/ou imobilização em 8, e um período de 6 há 8 semanas são o suficiente para o tratamento. Algumas fraturas da clavícula têm indicação precisas de tratamento cirúrgico.

Portanto, esse tipo de fratura deve ser sempre acompanhado por um ortopedista e de preferência com especialidade em ombro.

Reabilitação:

Após o período de imobilização e consolidação completa da fratura, deve ser feita uma reabilitação com fisioterapia para a recuperação completa e mais rápida da função do membro acometido. Nos pacientes que foram submetidos a cirurgia, também é necessário a realização de fisioterapia pós-operatória para reabilitação completa do paciente.

Fraturas da escápula

A escápula é um osso triangular, móvel e protegida por um complexo sistema de músculos que rodeiam o ombro, a escápula (omoplata, pá) raramente é quebrado. As Fraturas de escapula representam menos de 1% de todos os ossos quebrados.

Causas da fratura da Escápula.

O causa mais frequente é o trauma de alta energia, como a queda de uma moto ou de bicicleta, uma colisão de veículos ou a queda de altura. As fraturas da escápula estão associadas a outras lesões graves, incluindo fraturas costelas e danos à cabeça, pulmões ou a medula espinhal.

Os sintomas da fratura de escápula incluem:

  • Dor intensa e dificuldade de mover o braço.
  • Inchaço ao redor da parte de trás do ombro.
  • Dor atrás do ombro.
  • Pode ter presença de hematomas locais.

Diagnóstico da fratura de Escápula

Após coletar a história clínica e realizar o exame do paciente, o ortopedista deve solicitar exames de imagem como raios-X (radiografia), do ombro afetado e do tórax, isso ajuda a classificar a fratura na escápula e avaliar se existem fraturas de costelas associadas. Em alguns casos precisamos usar outras ferramentas de diagnóstico por imagem, como tomografia computadorizada (TC).

Quais as regiões da escápula são afetadas pelas fraturas?

Uma ou mais partes da escápula pode ser fraturada:

  • Corpo da Escápula (50% a 60% dos pacientes)
  • Cintura escapular (25% dos pacientes)
  • Glenóide
  • Acrômio
  • Coracóide

Tratamento da fratura de escápula

O tratamento não cirúrgico, com uma tipóia simples funciona para a maioria das fraturas da escápula. O dispositivo de imobilização segura o ombro no lugar enquanto o osso consolida.

Certos tipos de fraturas da escápula podem requerer uma avaliação adicional:

  • As fraturas da superfície articular da glenóide, em que o osso saiu do lugar (fraturas-luxações do ombro).
  • As fraturas do colo da escápula com deformidade angular grave.
  • Fraturas do acrômio com síndrome do impacto secundário.

Esses casos podem precisar de cirurgia com placas e parafusos para fixar e manter o osso no lugar.

Principais patologias do cotovelo

Fraturas do cotovelo

As principais fraturas do cotovelo são fraturas que envolve o úmero distal, a extremidade proximal do rádio e da ulna, cada uma com suas particularidades. Em geral são urgências ortopédicas e devem ser conduzidas de preferência por um especialista em cirurgia do ombro e cotovelo, o qual irá avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico ou não e realizar o acompanhamento desses pacientes acometidos por esse tipo de fratura.

Epicondilite Lateral ou “cotovelo do tenista”

A epicondilite lateral, também conhecida como "cotovelo de tenista", é uma condição dolorosa que envolve os tendões que se originam do osso da região externa do cotovelo. Os tendões transmitem a força de um músculo para o osso. Os músculos envolvidos nesta condição são: o extensor radial curto do carpo, extensor radial longo do carpo e o extensor comum dos dedos, que ajudam a estabilizar o punho e mantê-lo reto.

Apesar de ser conhecida como “cotovelo do tenista” a maioria das pessoas que são acometidas por essa patologia não são atletas que praticam tênis e sim trabalhadores que realizam muitas tarefas manuais como costureiras, cabelereiros, frentistas, uso excessivo de computador, açougueiros, pintores, mecânicos de auto, entre outros.

Essa condição afeta tanto homens como mulheres, geralmente com idade entre 30 e 50 anos, mas pode ocorrer em todas as idades.

Aqui estão algumas potenciais causas desta condição:

  • Uso excessivo: isso pode ser ou não relacionado ao trabalho. O uso excessivo pode acontecer de atividades "repetitivas" de segurar objetos com força.
  • Trauma: embora menos comum, um golpe direto no cotovelo pode resultar em inchaço do tendão que pode levar à degeneração. Isso pode tornar o cotovelo mais suscetível a uma lesão por uso excessivo.
  • Sinais e sintomas

    A dor é o principal motivo para que os pacientes busquem avaliação médica para epicondilite lateral. A dor está localizada na parte de fora do cotovelo (parte lateral), sobre a região óssea conhecida como epicôndilo lateral, podendo haver um inchaço associado. Esta área pode tornar-se sensível ao toque.

    A dor também é produzida por qualquer atividade que coloca o estresse nos tendões extensores do punho, como agarrar ou levantar objetos. Com a atividade, a dor geralmente começa no cotovelo e pode se estender ao antebraço e até a mão. Ocasionalmente, qualquer movimento do cotovelo pode ser doloroso.

    Diagnóstico

    O diagnóstico é clínico, associando a história clínica do paciente ao exame físico geral e testes específicos para avaliar essa patologia, podem ser realizados exames de imagem de forma complementar como ultrassonografia e/ou ressonância magnética do cotovelo acometido.

    Tratamento

    Em alguns pacientes os sintomas desaparecem espontaneamente dentro de um ano. Para outros, tanto tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos estão disponíveis. Os tratamentos não cirúrgicos serão quase sempre considerados primeiro.

    Estes podem incluir

    • Modificação da atividade: inicialmente, a atividade que causa a condição deve ser limitada. A modificação da pegada ou técnicas, como o uso de uma raquete de tamanho diferente no tênis, aprimoramento na técnica de jogo, principalmente no movimento de back hand, entre outras medidas pode aliviar o problema.
    • Medicamentos: medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios podem ajudar a aliviar a dor.
    • Suporte (órteses) : uma braçadeira de contraforte, uma cinta usada sobre o músculo do antebraço logo abaixo do cotovelo, pode reduzir a tensão no tendão e permitir que ele se cure.
    • Fisioterapia: exercícios de alongamento e/ou fortalecimento, e medidas analgésicas podem ajudar a dor.
    • Infiltrações de corticosteroides: um esteróide é uma forte medicação anti-inflamatória que pode ser injetada na área.
    • Infiltrações com ácido hialurônico: específico para partes moles tem demostrado excelentes resultados e remissão completa dos sintomas.

    A cirurgia só é considerada na minoria dos casos, quando a dor é incapacitante e não respondeu a outros tratamentos e quando os sintomas duraram seis a 12 meses. A cirurgia envolve a remoção de parte do tendão doente e degenerado. A cirurgia pode ser feita tanto aberta (cirurgia tradicional) ou artroscópico (cirurgia minimamente invasiva por vídeo).

    Recuperação

    A recuperação da cirurgia incluirá fisioterapia para recuperar o movimento do braço. Um programa de fortalecimento será necessário para retornar às atividades anteriores. A recuperação pode demorar vários meses.

    Fale sempre com o seu cirurgião especialista em ombro e cotovelo para determinar a melhor opção de tratamento para você

    Epicondilite medial

    A epicondilite medial, popularmente conhecida como cotovelo do golfista, corresponde à inflamação do tendão que liga o punho ao cotovelo, causando dor, sensação de falta de força e, em alguns casos, formigamento.

    Essa inflamação é mais comum em pessoas que praticam musculação de forma muito intensa, agricultores, depois de uma sessão de jardinagem num fim de semana, ou em pessoas que praticam alguma atividade física de forma constante ou repetitiva, como no caso de golfe, lançamento de dardos, boliche ou basebol, por exemplo.

    Sintomas de epicondilite medial:

    Os sintomas da epicondilite medial surgem devido à inflamação do tendão causada pela realização de movimentos repetitivos, o que causa microtraumas no tendão, levando ao aparecimento de alguns sintomas, sendo os principais:

    • Dor no cotovelo na região mais interna, quando o braço está esticado e a mão encontra-se virada para cima;
    • Dor na parte interna do cotovelo que piora ao tentar aparafusar algo, fazer musculação ou fazer qualquer outro movimento parecido com o de jogar golfe;
    • Sensação de falta de força ao segurar um copo de água, abrir uma torneira, ou num aperto de mãos;
    • Pode haver sensação de formigamento no antebraço ou nos dedos.

    O diagnostico é clínico, porque a dor é localizada e bastante característica, por isso é fácil o médico chegar ao diagnóstico. No entanto, pode haver a necessidade de exames complementares e de imagem para avaliar outras doenças associadas, como lesão do ligamento colateral medial, neurite da ulna, fratura e distensão muscular, por exemplo.

    Principais causas:

    A epicondilite medial é causada principalmente pela realização de movimentos repetitivos, de forma que há uso excessivo da musculatura local e microtraumas no tendão.

    Assim, essa situação pode estar relacionada com a prática de esportes como golfe, baseball ou boliche, ou estar relacionada com atividades profissionais, podendo acontecer com mais facilidade em marceneiros, jardineiros, encanadores ou pessoas que trabalham com construção civil, por exemplo.

    Como é feito o tratamento

    O tratamento para epicondilite medial deve ser orientado por um ortopedista especialista em ombro e cotovelo, mas normalmente envolve o repouso e evitar a realização da atividade, pois assim é possível diminuir a inflamação e aliviar os sintomas.

    Além disso, pode ser também indicado o uso de analgésicos via oral e de pomadas anti-inflamatórias, para alívio da dor. Outra opção para aliviar a dor da epicondilite medial é colocar gelo no local.

    Quando a dor e o desconforto persistem por mais de 6 meses o médico pode indicar as injeções com anestésicos e corticóides no local exato da dor. Outra possibilidade são as ondas de choque extracorporal, que consiste em colocar um aparelho que emite ondas ultrassônicas no local dolorido. Isso facilita a regeneração dos tecidos, havendo melhora da dor em pouco tempo.

    A fisioterapia pode também ser indicada no tratamento da epicondilite medial e podem ser usados recursos como tens, ultrassom, laser, exercícios de alongamento dos flexores do punho, fortalecimento do ombro, entre outros recursos terapêuticos.

    Artrose do cotovelo ou “desgaste da cartilagem”

    A articulação do cotovelo é complexa, constituído por três ossos diferentes (o úmero, o rádio e a ulna) com 3 articulações entre eles. A combinação de flexão e extensão do cotovelo, bem como a rotação do antebraço, permite alcançar objetos e movimentar a mão para as atividades diárias. Além de dor, a rigidez causada pela artrose do cotovelo pode incapacitar o paciente, deixando-o com extrema dificuldade de realizar atividades simples.

    A cartilagem articular fornece uma superfície de deslizamento suave para a movimentação da articulação, como também amortecimento das estruturas, para que não se tenha contato de osso com osso. Quando a cartilagem se torna mais fina ao longo do tempo, muitas vezes com fissura e erosão, o atrito entre os ossos se inicia e esse processo é chamado de artrose, ou seja, a articulação degenerou. Artrose é uma doença progressiva degenerativa e um dos objetivos do tratamento é retardar esse processo.

    Sinais e Sintomas da Artrose de Cotovelo

    Os sintomas iniciais incluem dor e rigidez em torno do cotovelo, bem como o inchaço. Os pacientes acham que se torna cada vez mais difícil dobrar ou endireitar o cotovelo, além de dor com rotação do antebraço. Outros sintomas incluem bloqueio do cotovelo ou sensação de que a articulação “trava”. Inicialmente, a maioria dos pacientes tem dor quando levanta o braço ou com extremos de movimento. Em estágios avançados, a dor pode ser acentuada durante a noite ou mesmo sem qualquer atividade durante o dia. Em alguns casos, os pacientes também podem perceber “falseio” (parece que o cotovelo vai desencaixar) e perda da força do membro doente.

    Causas e Fatores de Risco da Artrose de Cotovelo

    Em muitos casos, uma situação clínica está envolvida com a degeneração articular e artrose. Como exemplos principais, podemos citar a artrite reumatoide, a hemofilia, a gota, as sequelas pós infecções e as sequelas de traumas e fraturas. Algumas vezes, não é possível relacionar a alguma doença, havendo degeneração da cartilagem até o aparecimento da artrose (desgaste da articulação).

    Artrite reumatoide: A artrite reumatoide é uma doença autoimune em que o sistema imunológico do corpo ataca a membrana sinovial, que é o tecido que reveste as articulações (quando inflamada, chama-se sinovite). Com isso, há erosão progressiva e destruição da cartilagem, o que leva a dor, rigidez e deformidade.

    Artrose pós-traumática: Uma das causas mais comuns de artrose no cotovelo é a artrose pós-traumática. Os pacientes com fraturas ou luxações do cotovelo podem ter lesões da cartilagem e isso leva à deterioração progressiva da articulação.

    Exames

    Uma radiografia de cotovelo é importante para avaliação do grau de artrose

    Tomografia computadorizada e ressonância magnética auxiliam na avaliação diagnóstica completa. Demostram a presença de:

    • Sinovite – como citado anteriormente é a inflamação da membrana que reveste a articulação; • Presença de osteófitos – são formações ósseas ao redor da articulação e que compõem o quadro de artrose, • Presença de corpos livres – os corpos livres são fragmentos de cartilagem, ou cartilagem e osso, que estão dispersos dentro da articulação. Muitas vezes são responsáveis por dar a sensação da articulação travar. Além disso, a presença deles é como “areia em uma engrenagem”, piorando a situação clínica; • Desgaste da cartilagem entre os ossos. É possível a avaliação como o afilamento, fissura ou erosão da cartilagem. • Edema ósseo – quando existe o atrito entre os ossos na articulação, pode ter acúmulo de substância inflamatória dentro do próprio osso, visto no exame de ressonância magnética como edema ósseo.

    Tratamento da Artrose de Cotovelo:

    Uma série de medidas conservadoras são úteis para diminuir a dor e manter a função do cotovelo.

    Calor ou gelo. O calor pode ser útil para relaxar os músculos rígidos. Como a articulação do cotovelo é muitas vezes rígida na parte da manhã, pode ser tentado calor nesse período. O gelo é geralmente eficaz para dor ou inchaço que aparecem no final do dia, especialmente após exagerar nas atividades.

    Medicações – analgésicos e anti-inflamatórios podem ser tomados para alívio da dor. Anti-inflamatórios têm a vantagem adicional de diminuir a inflamação e o inchaço (deve ser sempre prescrito pelo médico).

    Evitar carregar peso – a articulação está com problema e carregar peso tende a piorar os sintomas e agravar o quadro.

    Órteses (talas) e tipoias

    Para alívio da dor e para evitar a sensação de desencaixe, pode ser usado tipoia ou órtese, de acordo com a avaliação médica e a situação clínica. Períodos curtos de imobilização trazem alívio da dor e do inchaço, podendo ser utilizados principalmente durante a noite ou durante algumas atividades.

    Infiltrações e Injeções

    O uso de medicações injetáveis faz parte do conjunto de medidas para o alívio dos sintomas. O uso de anti-inflamatórios tipo corticoides, prescrito de forma criteriosa, trará o benefício esperado. As infiltrações (aplicação de corticoide de longa duração na articulação do cotovelo após anestesia local) podem proporcionar alívio da dor por alguns meses. No entanto, o alívio é temporário e artrose na articulação vai continuar progredindo.

    Fisioterapia

    A fisioterapia é importante durante o tratamento, para que seja evitada a perda de movimento, além de proporcionar alívio da dor.

    Cirurgia

    Quando já foi tentado o tratamento conservador (as medidas clínicas citadas anteriormente) e não se conseguiu um resultado eficaz, e a dor, com restrição do movimento, que limitam o dia a dia do paciente persistem, a cirurgia é a alternativa para proporcionar alívio dos sintomas e melhorar a capacidade de movimentação do cotovelo.

    Artroscopia

    A artroscopia do cotovelo pode ser realizada na artrose inicial. Com isso diminuirá a inflamação e consequentemente a dor, além de melhorar o movimento. A artroscopia é um procedimento realizado com pequenos cortes (menos de um centímetro) em que uma câmera é colocada na articulação e possibilita uma cirurgia menos invasiva. Através das pequenas incisões ou portais, são removidos os corpos livres, retirada a membrana sinovial inflamada e os esporões ósseos são raspados.

    Artrodese do cotovelo (fusão óssea)

    Nesse procedimento, o cirurgião remove a cartilagem doente e funde os ossos na articulação afetada. Isso proporciona estabilidade e diminui a dor. Muitas vezes é a única opção para pacientes jovens com alta atividade e que têm artrite grave no cotovelo.

    Artroplastia (substituição da articulação por prótese)

    A artroplastia do cotovelo é a remoção da cartilagem doente e a implantação de uma articulação artificial. A prótese é um implante metálico, revestido por um plástico rígido, permitindo que o paciente recupere os movimentos e tenha alívio da dor. Nem todos os pacientes têm indicação para prótese de cotovelo, sendo geralmente reservado para pacientes com baixo nível de atividade e mais de 70 anos de idade ou pacientes com estágios avançados da artrite reumatoide.

    Artroplastia de interposição

    Quando o paciente é muito jovem para se fazer uma prótese e em alguns casos de artrose por sequela de fratura, uma alternativa é recobrir o osso da articulação com enxerto (como uma capa sobre o osso). A esse procedimento, chamamos de artroplastia de interposição. O enxerto pode ser do próprio paciente ou de banco de ossos e tecidos. O objetivo é que esse tecido interposto na articulação, diminua o atrito entre as estruturas ósseas, aliviando a dor e permitindo maior movimentação

    Recuperação após a cirurgia

    Após todos os procedimentos cirúrgicos, é necessário uma imobilização por um período curto. A reabilitação se inicia o mais precoce possível, quando tolerado pelo paciente. Após um período entre 3 e 6 meses, o paciente retorna às atividades.

    Rigidez do cotovelo

    O cotovelo é, naturalmente, responsável por uma série de movimentos importantes realizando ações como flexionar, esticar, e girar os antebraços. A rigidez do cotovelo acontece quando há alguma dificuldade ou limitação na realização desses movimentos, impedindo atividades comuns do dia a dia, como levar a mão à boca, escrever, realizar a higiene pessoal, entre outras. Além disso, a rigidez também limita a prática de exercícios físicos ou esportes.

    Essa limitação ou rigidez dos movimentos do cotovelo pode acontecer de diferentes maneiras e níveis, alguns sendo mais leves e menos doloridos que outros. Os sintomas e níveis de dificuldades costumam variar de acordo com a causa da rigidez. A limitação mais comum é chamada de perda da extensão, que é basicamente a dificuldade de esticar o cotovelo.

    Independente dos sintomas é fundamental saber que a rigidez do cotovelo, embora pareça um problema simples, é quase sempre um sinal importante para uma possível lesão ou ainda para a aparição de doenças mais severas, como a artrose.

    Quais as causas?

    As causas da rigidez do cotovelo podem ser muitas, mas normalmente o problema está relacionado a algum tipo de lesão que pode ser provocado por:

    • Traumas e prática inadequada de algum esporte;
    • Falta de alongamentos;
    • Imobilização prolongada;
    • Desgaste da articulação (artrose);

    O cotovelo, por ser uma articulação muito utilizada e, consequentemente, exposta, é uma das mais propensas à rigidez.

    As causas mais comuns da rigidez do cotovelo envolvem fratura do cotovelo, luxação do cotovelo e doenças como a artrose. No caso da fratura do cotovelo e luxação do cotovelo, os sintomas podem aparecer tanto por conta de lesões mais leves, que atingem apenas a cartilagem ou tecido mole, quanto por desvios de fragmentos ósseos. Pode ocorrer, ainda, de aparecem mais de um desses fatores combinados.

    Quais são os sintomas?

    A rigidez se caracteriza principalmente pela dificuldade em realizar os movimentos do braço. A presença de dores vai depender bastante das causas do problema e do nível das lesões que acometem a articulação do cotovelo.

    Quando há dor, é possível que o paciente a sinta também em articulações próximas, como ombros e punhos.

    Como é feito o diagnóstico?

    Entender as reais causas da rigidez do cotovelo é um passo imprescindível para o sucesso do tratamento e por isso é altamente recomendável que o paciente procure sempre por um médico ortopedista de confiança e jamais tente fazer o tratamento sozinho.

    Para o diagnóstico, podem ser necessárias informações sobre o histórico do paciente, como possíveis lesões anteriores, dores e demais queixas. Além disso, o médico poderá fazer outras perguntas ao paciente e realizar uma série de testes no consultório.

    É comum, ainda, a solicitação de exames de imagem, como a tomografia, a ressonância magnética e a radiografia, que vão ajudar a visualizar a articulação e a chegar a um diagnóstico detalhado.

    Quais os tratamentos disponíveis?

    O tratamento não cirúrgico é o mais utilizado e, na maioria dos casos, quando bem realizado pelo paciente, é o suficiente para a recuperação total da articulação. A duração e ordem das etapas podem variar de acordo com a causa da rigidez do cotovelo, bem como os métodos de terapia escolhidos.

    O paciente deve conversar com o médico sobre as melhores opções para a sua situação, levando em conta detalhes como atividades físicas, expectativa de recuperação, condição da cartilagem e do osso do cotovelo e grau da perda do movimento.

    No caso de atletas ou pessoas que praticam atividade físicas ou esportes, a traumatologia esportiva pode ser bastante útil e ajudará também a reabilitar o paciente para o retorno aos exercícios.

    No primeiro momento, medicamentos para o alívio das dores podem ser receitados, quando necessário. Depois, o paciente deverá procurar pela fisioterapia ou por algum outro tipo de terapia – sempre com o devido acompanhamento médico – que desenvolva a amplitude dos movimentos pouco a pouco, trabalhando alongamentos e a recuperação da articulação.

    O CPM (Continuous Passive Motion), que pratica os movimentos do cotovelo com a ajuda de uma máquina, e uso de órteses estáticas e dinâmicas, são alguns outros métodos frequentemente utilizados, além da fisioterapia.

    O paciente deve ter em mente que as terapias trabalham o alongamento, recuperando os movimentos do cotovelo – principal e mais importante parte do tratamento.

    Há também a possibilidade de tratamento cirúrgico que pode ser feito pelo método convencional com cortes amplos na articulação do cotovelo e/ou por artroscopia (cirurgia minimamente invasiva por vídeo), dependendo da causa da rigidez. Portanto, é preciso seguir atentamente as recomendações do médico ortopedista especialista em ombro e cotovelo, respeitando todos os limites de tempo, amplitude e realização dos movimentos, para um bom resultado.

    Como prevenir?

    Os alongamentos são fundamentais não apenas no tratamento da rigidez do cotovelo, mas também como método de prevenção. Criar o hábito de se alongar diariamente, antes e depois de atividades físicas, ao acordar e antes de dormir, pode ajudar a evitar uma série de problemas nas articulações que vão além da limitação dos movimentos.

    Outra orientação importante é realizar a reabilitação precoce das cirurgias e patologias que acometem o cotovelo afim de prevenir a rigidez.

    Lesão do bíceps no cotovelo

    O bíceps é um músculo da frente do braço e é grudado aos ossos do ombro e do cotovelo por tendões. Tanto no ombro, quanto no cotovelo, podem ter rupturas.

    Para lesá-lo no cotovelo, geralmente é necessária uma força excessiva com o cotovelo esticado (pegar uma caixa pesada no chão, por exemplo) e, uma vez rompido completamente, não se regenera sozinho. Mesmo com ruptura, o paciente consegue movimentar o cotovelo porque outros músculos desempenham funções semelhantes ao bíceps, porém existe uma perda de força importante que pode levar a limitações de atividades do dia a dia.

    As rupturas do bíceps no cotovelo, podem ser parciais ou completas, podendo ser no meio do tendão ou onde ele está grudado no osso. Quando completamente rompido, na maioria das vezes, está arrancado do osso. Muitas vezes o tendão já está alterado para se romper, mesmo o paciente não tendo sintomas prévios.

    O uso de anabolizantes, tabagismo, algumas doenças e medicações que alteram os tendões, uso frequente de bebidas de álcool e tendinite crônica, modificam a característica do tendão, deixando-o doente (tendinopatia). Algumas vezes não se identificam fatores que facilitem a ruptura.

    Como citado anteriormente, é necessária uma força com o cotovelo esticado para que haja a lesão do tendão. Além disso o paciente percebe o momento em que isso ocorre, pelo estalido no cotovelo e dor aguda no cotovelo. Em alguns pacientes, é possível perceber uma bola no meio do braço, devido ao encurtamento do músculo, além do hematoma local.

    Dor e redução de força para dobrar cotovelo e girar o antebraço são sintomas frequentes relatados pelos pacientes.

    Exames

    Raio-x

    Não faz o diagnóstico, mas pode ser útil para excluir outras alterações que causam dor no cotovelo e arrancamentos ósseos.

    Ultrassonografia

    Exame que detecta a ruptura na maioria das vezes. Porém em algumas situações, devido a limitação na realização do exame, é difícil avaliação se foi lesão parcial ou total.

    Ressonância magnética

    Exame completo para avaliação da lesão e o local onde foi, se junto ao osso, como um arrancamento, ou se foi em outros lugares do tendão.

    Tratamento

    A cirurgia é o principal tratamento para as rupturas do tendão do bíceps no cotovelo. Isso faz com que retorne a força para dobrar o cotovelo e girar o antebraço.

    Algumas técnicas são descritas. Devido aos bons resultados e baixo índice de complicações, a minha preferência é pela técnica com acesso único de aproximadamente 3 cm na frente do cotovelo. O tendão é reinserido novamente no seu local de origem com um botão cortical, em um procedimento de aproximadamente uma hora, sendo mais estética e com menor risco de complicações.

    Não se deve esperar para operar. Geralmente a dor alivia com medicação nos primeiros dias e dá a falsa sensação de que o problema está resolvido. Após 3 a 4 semanas de ruptura, a musculatura encurta e a cirurgia fica muito mais trabalhosa, muitas vezes necessitando técnicas diferentes, enxertos e nem sempre com os mesmos resultados.

    O uso de imobilização por alguns dias é necessário e logo é iniciada a reabilitação, com o paciente voltando a realizar as funções do dia a dia. À medida que a cicatrização acontece, é feito reforço progressivo da musculatura, até o retorno às atividades físicas, em um período aproximado de 3 a 6 meses.

    Existe a opção de tratamento sem cirurgia, porém é reservado aos pacientes com contraindicação à cirurgia por problemas clínicos, pacientes com baixo nível de atividade e idosos, já que a redução da força do membro não costuma ser um problema.

    O Dr Bruno Brabo tem uma ampla experiência com esse tipo de lesão e já publicou vários trabalhos em congressos científicos sobre esse tema.

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